Año 2024 / Volumen 35 / Número 2

English version

DOI: http://dx.doi.org/10.20986/revesppod.2024.1704/2024
ORIGINAL

Reducción del cuadro clínico asociado con la metatarsalgia en mujeres con un elemento tridimensional de descarga en calcetines biomecánicos, un informe preliminar de un ensayo clínico aleatorio
Reduction of clinical signs associated with metatarsalgia in women with three-dimensional element of discharge in biomechanical socks, a preliminary report of a randomized clinical trial

Alfonso Martínez Nova¹
Raquel Sánchez-Rodríguez¹
Pedro V. Munuera-Martínez²

¹Departamento de Enfermería y Podología. Universidad de Extremadura. Cáceres, España
²Departamento de Podología. Universidad de Sevilla, España

Resumen

Objetivo: Aunque se conoce que calcetines con elementos biomecánicos reducen las presiones plantares, se desconoce si esto tiene un efecto beneficioso en pacientes con metatarsalgia. Por ello, el objetivo de este estudio fue valorar la escala clínica en pacientes mujeres con metatarsalgia tras un mes de uso de calcetines de alivio metatarsal.
Pacientes y métodos: La muestra se compuso de 32 mujeres mayores de 55 años con metatarsalgia. Se realizaron dos grupos al azar, uno de 16 participantes (grupo experimental), que llevaría el calcetín Podoks Metatarsal® con descarga integrada durante un mes y otro de 16 participantes (grupo control), que llevaría un calcetín de iguales fibras y características, pero sin descarga integrada. Se realizó a todos los participantes el cuestionario Foot Function Index previo, y tras 30 días de uso.
Resultados: Tras el mes de uso de los calcetines, las pacientes que usaron el calcetín experimental presentaron una mejor puntuación en la escala de dolor del Foot Function Index, presentando el grupo Podoks® una media de 29.8 ± 15.16 y el grupo control 38.3 ± 19.77 (p = 0.032). Las diferencias en la escala global se identifican en los apartados de dolor y discapacidad donde las pacientes que llevaron los calcetines experimentales presentaron valores más bajos en dichas subescalas (p = 0.023 y p = 0.042, respectivamente).
Conclusiones: El uso de calcetines con elementos de descarga muestra una reducción del dolor asociada a la metatarsalgia, y también una mejora en la discapacidad percibida por la paciente. Así, los calcetines con elementos biomecánicos podrían formar parte del arsenal terapéutico del podólogo, como un elemento de tratamiento en estadios iniciales o bien como coadyuvante en deformidades más severas.

Palabras clave: Calcetines, biomecánica, descarga metatarsal, dolor, discapacidad, foot function index

Abstract

Objective: Although it is known that socks with biomechanical elements reduce plantar pressures, it is unknown whether this would have a beneficial effect on patients with metatarsalgia. Therefore, the objective of this study was to evaluate the clinical scale in female patients with metatarsalgia after one month of using metatarsal relief socks.
Patients and methods: The sample consisted of 32 women over 55 years old with metatarsalgia. Two groups were randomly formed: one of 16 participants (experimental group) who would wear the Podoks Metatarsal® sock with integrated offloading for one month, and another of 16 participants (control group) who would wear a sock with the same fibers and characteristics but without integrated offloading. All participants completed the Foot Function Index questionnaire before and after 30 days of use.
Results: After the month of wearing the socks, patients who used the experimental sock showed better scores on the pain scale of the Foot Function Index, with the Podoks® group having an average of 29.8 ± 15.16 and the control group 38.3 ± 19.77 (p = 0.032). The differences in the overall scale were identified in the pain and disability subscales, where patients who wore the experimental socks showed lower values in these subscales (p = 0.023 and p = 0.042 respectively).
Conclusion: The use of socks with offloading elements shows a reduction in pain associated with metatarsalgia, as well as an improvement in perceived disability by the patient. Thus, socks with biomechanical elements could be part of the podiatrist’s therapeutic arsenal, either as a treatment element in initial stages or as an adjunct in more severe deformities.

Keywords: Shocks biomechanics, metatarsal discharge, pain, disability, foot function index

Correspondencia: Alfonso Martínez Nova
podoalf@unex.es

Recibido: 05-07-2024
Aceptado: 28-08-2024

Introducción

El plan terapéutico de determinadas patologías en la población adulta incluye habitualmente la realización de una actividad física moderada, con el objetivo de prevenir el riesgo cardiovascular derivado del sedentarismo(1). Además, la Organización Mundial de la Salud recomienda el ejercicio físico, no solo por sus efectos cardio saludables, sino también para mejorar el tono muscular y el equilibrio con el fin de prevenir caídas(2), mejorar la salud ósea y mantener un correcto estado funcional y de salud mental. Sin embargo, esta actividad puede verse impedida por el dolor derivado de determinadas lesiones musculoesqueléticas, de baja o moderada importancia(3). Una de estas lesiones es la metatarsalgia, que es uno de los motivos de consulta más frecuente en patología del pie. Esta consiste en un dolor agudo o crónico en la zona plantar del antepié, a nivel de uno o varios metatarsianos centrales y de sus respectivas articulaciones metatarsofalángicas(4). Además, este dolor plantar se acompaña de deformidades digitales y luxaciones en articulaciones metatarsofalángicas, lo que agrava el cuadro clínico de los pacientes que la padecen(5). Esta deformidad progresiva favorece que exista un exceso de presión plantar y, por ende, la aparición de hiperqueratosis o helomas que incrementan el dolor preexistente(6). Todos estos signos y síntomas son más frecuentes en mujeres, y además en edades superiores a 55 o 60 años(7), y pueden deteriorar la función de la marcha e incrementar el riesgo de caídas, con las terribles consecuencias que pueden tener en esta edad postmenopáusica(8). Esta problemática provoca que las pacientes perciban una disminución en su calidad de vida y encuentran en el dolor crónico asociado a la metatarsalgia un factor limitante para la deambulación y, por lo tanto, para tener una vida activa(8).
Si bien en un pie normal y equilibrado la carga es mayor en los metatarsianos centrales, la progresiva deformidad de las articulaciones metatarsofalángicas centrales, ya sea en metatarsalgias primarias, secundarias o iatrogénicas, provoca un aumento significativo de los valores de presión plantar en el antepié, conocida comúnmente como sobrecarga metatarsal(9). Así pues, se presenta el siguiente escenario: a) un dolor plantar, vivido como una experiencia emocional desagradable asociada a la percepción de daño en los tejidos(10); b) más prevalente, hasta un 83 %, en pacientes de 55 años o más(11); c) más prevalente en mujeres(12); d) una hiperpresión mantenida en la zona del antepié central, y e) una disminución de la actividad física debido a este problema(13). Sin embargo, este modelo puede ser revertido con un tratamiento que restaure el daño primario y permita la realización ejercicio aeróbico regular, que seguiría beneficiando en la mejora de los efectos del dolor crónico de origen musculoesquelético(14).
Un método conservador común para el manejo de la metatarsalgia es implementar un tratamiento mediante ortesis plantares de descarga, que tendrían como objetivo estabilizar la patomecánica del pie y realizar una descarga selectiva de las cabezas metatarsales afectadas(15), siendo eficaces en reducir la presión plantar en la zona del antepié y aliviar el dolor asociado(16). Sin embargo, estas ortesis deben ser revisadas o retocadas y no siempre pueden integrarse eficientemente en el calzado. Otro tratamiento, provisional en este caso, es la aplicación de pads (almohadillas) metatarsales(17), que se aplican en forma de U recubriendo toda la zona metatarsal a excepción del sector sobrecargado y dolorido, que quedaría en un plano algo más elevado y por lo tanto con una menor participación en la marcha(18). Por un lado, son bastante eficaces reduciendo el dolor y mejorando el estado clínico del paciente(19), además de ser muy económicos, mientras que presentan la desventaja de tener que ser sustituidos de una manera muy frecuente, cada 3-5 días, por lo que su eficacia se entiende a corto plazo(20). Como alternativa a esto, surgen los dispositivos removibles de alineación y descarga, que tendrían la función de estabilizar y descargar la articulación metatarsofalángica afectada y no precisan de cambio frecuente por ser elementos lavables y reutilizables(21). Sin embargo, estos tratamientos dependen de la adherencia a una planificación engorrosa, ya que deben ser sustituidos a menudo, precisan de retoques o revisiones periódicas o bien dificultan la adaptación al calzado habitual del paciente.
En los últimos tiempos ha surgido la posibilidad de integrar determinados elementos tridimensionales plantares, a modo de piezas ortopédicas, en un elemento que forma parte de la indumentaria habitual del individuo, como son las medias o calcetines. Estos calcetines biomecánicos han mostrado un efecto preliminar positivo en la reducción de las presiones plantares dinámicas bajo las cabezas metatarsales segunda y tercera(22), aunque su efecto a medio o largo plazo todavía no ha sido probado. Este proyecto parte de la hipótesis de partida que unos calcetines con elemento de descarga metatarsal tendrían un impacto positivo en la reducción del dolor asociado a la metatarsalgia. Creemos que se incrementarían el número de horas efectivas de uso de los tratamientos, ya que los calcetines forman parte de la indumentaria habitual de las pacientes. Además, se reducirían los costes asociados, por no requerir reemplazo frecuente de las almohadillas removibles, dispositivos estabilizadores ni revisiones periódicas para adaptar las ortesis plantares. Por ello, el objetivo de este estudio fue valorar el efecto clínico de este dispositivo en pacientes mujeres con metatarsalgia tras un mes de uso de calcetines de alivio metatarsal, respecto a un grupo control con calcetines sin elemento de descarga.

Pacientes y métodos

Se plantea un ensayo clínico aleatorio con una muestra que se compuso de 32 participantes, todas ellas mujeres, de entre 55 y 71 años (edad media 61.6 ± 4.9 años), con un peso medio de 72.5 ± 9.7 kg, una altura media de 1.6 ± 0.07 m, que colaboraron de manera voluntaria y facilitando su consentimiento informado para participar en dicho estudio.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión para formar parte del presente estudio fueron los siguientes: a) sexo mujer; b) edad ≥ 55 años, por ser la metatarsalgia más prevalente a partir de esta edad; b) manifestar dolor de moderado a severo en la zona plantar del antepié; c) presentar hiperqueratosis en la zona de las cabezas metatarsales centrales; d) presentar síndrome de predislocación de la segunda o tercera articulación metatarsofalángica. Se excluyeron aquellos sujetos que: a) presentaban deterioro cognitivo que impedía el correcto desarrollo del estudio; b) habían sufrido cirugías previas osteoarticulares en los pies; c) diagnóstico de artritis reumatoidea, artritis psoriásica u en otras enfermedades reumáticas con afectación en las articulaciones metatarsofalángicas del pie, d) presentaban sintomatología compatible con neuritis de Morton; e) utilizaban de forma habitual dispositivos de ayuda a la marcha; f) llevaban tratamiento con ortesis plantares o g) rechazaron la utilización de los calcetines designados o de los soportes plantares durante el tiempo de seguimiento.

Protocolo de estudio

Para cada participante se llevó a cabo una breve recogida de datos antropométricos (sexo, edad, talla en cm, peso en kg y numero de pie, talla EU). Se realizó la exploración física al paciente, y se confirmó que realmente presentaba metatarsalgia mecánica (confirmada tras realizar la anamnesis, palpación y exploraciones complementarias habituales en la práctica podológica); se le realizó el cuestionario de dolor y The Foot Function Index (FFI). Si el resultado del FFI, refleja un valor elevado, los síntomas generales que presenta el participante en el pie serán más graves que si presenta un valor disminuido en el FFI(23). En este artículo se ha evaluado la puntuación global, así como las subescalas individuales que lo componen (dolor, discapacidad y limitación).

Asignación de grupos

Los participantes con diagnóstico de metatarsalgia se dividieron en dos grupos de forma aleatoria: Grupo A o experimental y Grupo B o control. Para ello se empleó la macro para Excel AleatorMetod.xls (www4.ujaen.es/~mramos/EPIP/AleatorMetod.xls). La aleatorización obtenida se aplicó según el orden de citación de los pacientes en el centro de atención podológica, de forma que al primer paciente citado se le asignó el número 1, y así sucesivamente. Antes de saber esta asignación numérica, los pacientes elegieron libremente la fecha y la hora para asistir al centro, de entre los ofrecidos por el personal investigador:

1. Grupo experimental de 16 participantes, que llevó calcetines de descarga metatarsal Podoks®. Estos están fabricados en Coolmax Eco® (50 % poliéster, 35 % poliamida y 15 % elastano) y contiene un elemento biomecánico, en forma de descarga en U en segunda y tercera cabezas metatarsales (Figura 1).
   
2. Grupo control de 16 participantes (calcetines de igual diseño, grosor y fibras que el calcetín experimental, pero sin el elemento de descarga).
   

La investigadora responsable de la recogida de datos funcionales estuvo cegada a la entrega de los calcetines, que fue realizada por el primer autor. Se entregaron dos pares de calcetines a cada participante para que pudieran llevarlo el mayor tiempo posible. La participante debía utilizar el calcetín entregado durante un periodo de 30 días. Se aconsejó ponerlo cada mañana y hacer uso de él durante todo el día. Tras haber pasado este periodo de 30 días, la participante debía acudir nuevamente para que la investigadora cegada pudiera realizar la recogida final del cuestionario funcional Foot Function Index sin conocer a qué grupo pertenecía la participante.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se realizó una prueba t de Student para muestras independientes. Los análisis estadísticos de los resultados se realizaron mediante el programa SPSS versión 29.0 (licencia campus UEX). Se estableció un nivel de significación del 5 % (p < 0.05).

Resultados

Puntuación del FFI antes de la intervención

La puntuación media Foot Function Index (FFI) en el grupo global fue de 54.82 ± 19.99. Respecto a las diferentes escalas: 1) el dolor presentó un valor previo de 61.80 ± 21.40; 2) la escala de discapacidad previa fue de 58.35 ± 21.55; 3) escala de limitación presentó una media de 24.36 ± 11.44 (Tabla 1).
Comparando el valor del FFI según el grupo al que pertenecían los participantes (experimental o control), se observa una media de 53.77 ± 19,15 en el grupo experimental, 55.76 ± 20.01 en el grupo control, no presentando diferencia significativa (p = 0.713).

Puntuación del FFI tras la intervención

Realizando la comparación de la puntuación general del FFI antes de la intervención y tras el mes de seguimiento, se observó una reducción significativa entre ambos valores (54.82 ± 19.99 pre vs. 35.55 ± 16.38 post, p = 0.013). En relación con los diferentes ítems por grupos, el grupo control presentó una mayor puntuación (38.3 ± 19.77) que el grupo experimental (29.8 ± 15.16), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p = 0.032, Tabla 2).

En comparación a las subescalas del FFI tras al mes de seguimiento, en la escala de dolor posterior hemos obtenido una media de 38.6 ± 19.2 en el grupo experimental, por 49.4 ± 22.8 en el grupo control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0.023, Tabla 3). También se encontró una menor puntuación en el grupo experimental que en control en la subescala de discapacidad (29.5 ± 22.8 vs. 40.9 ± 18.6 respectivamente, p = 0.042, Tabla 3). No se encontraron diferencias en la subescala de limitación (p = 0.313, Tabla 3).

Discusión

En este proyecto se investigó el dolor en la zona plantar del pie, lo que es muy común en mujeres de 55 años o más. Este dolor impide además que se pueda realizar ejercicio físico, por lo que limita la actividad que puede hacer la persona, además de influir negativamente en su salud física global. Nuestros pacientes, independientemente del grupo, partían de una situación clínica de un FFI con una puntuación moderada (54 puntos), donde una puntuación de 100 indicaría el mayor deterioro posible. Las participantes de ambos grupos partían de una situación clínica similar, puesto que sus valores del FFI previos fueron similares (53 en grupo experimental vs. 55 en el control).
Tras la intervención (30 días de uso intensivo de los calcetines), en la muestra general, se ha observado una mejoría en el estado clínico, reduciéndose en 19 puntos el FFI. Sin embargo, esta reducción no fue homogénea en ambos grupos, ya que el grupo control mejoró 16 puntos, por los 25 puntos del grupo experimental.
Esta mejoría respecto al momento inicial podría atribuirse al uso de los calcetines de forma intensiva. Observamos que en el grupo control se consigue una mejoría en la función del pie, probablemente por pautar el uso de calcetines con amortiguación delantera (aún sin elemento de descarga). En la mayoría de las pacientes, previamente al estudio, se estaban empleando medias, pinkys o calcetines de grosores muy reducidos (1 mm aprox.). La mejoría significativa en la escala se consigue con los calcetines experimentales (con placa de descarga metatarsal), mostrando unos menores valores que en el grupo control, sobre todo en la escala de dolor y de discapacidad (Tabla 3). Así, el acolchado selectivo, en forma de U, favorece que las cabezas metatarales segunda y tercera queden en un plano más elevado, reduciendo así su interacción con el suela del calzado. Esta reducción de presión y fricción reduce la carga total soportada, llevando a la reducción del dolor. Este elemento en U es similar a los utilizados en las descargas provisionales(24), pero que se mantiene de forma duradera en el calcetín. Otros modelos de calcetines con elementos biomecánicos también han mostrado reducir de manera leve el dolor asociado a la fascitis plantar, tras un periodo corto de uso de 15 días(25).
A pesar de que hasta un 83 % de los pacientes de 65 años padecen dolor plantar con un impacto negativo en la calidad de vida, este problema no ha tenido una suficiente atención en la literatura. Parece que el aumento del dolor por la deformación progresiva del pie deba aceptarse como un signo del envejecimiento y no merezca el desarrollo de nuevos tratamientos. Sin embargo, la instauración de un tratamiento extremadamente sencillo, como un calcetín(26), ha mostrado unos efectos preliminares de reducción de la presión plantar(22) relacionada con la aparición de dolor, y una reducción de la fricción en el antepié(27), lo que está relacionado con la aparición de queratopatías. Así, de una manera sencilla, bajo control de la propia paciente, sin monitorización médica constante y sin efectos secundarios, se podría conseguir un efecto altamente beneficioso.
Además, los calcetines de descarga metatarsal son compatibles con el uso de los soportes plantares que, hasta la fecha, es el tratamiento recomendado para el abordaje de la matatarsalgia. En estadios iniciales, los calcetines podrían ser la primera línea terapéutica, mientras que estadios más avanzados podrían combinarse con el uso de las ortesis plantares. Nuestras pacientes padecían metatarsalgia en estadios iniciales, no habiendo llevado previamente tratamiento ortésico para su patología. Se observó además que el grupo experimental redujo considerablemente su puntuación del FFI, mostrando una mejora sintomatológica y en la capacidad para realizar tareas de la vida diaria.
Esta novedosa propuesta dará lugar a transferencia de conocimiento a la sociedad y a la industria textil médica para desarrollar nuevos elementos ortopédicos tridimensionales integrados en calcetines. Además, esto supondrá un avance en la prevención y el manejo de la metatarsalgia, lo que repercutirá de manera directa sobre la calidad de vida de las pacientes que la padecen.
Sin embargo, nuestro estudio presenta una serie de limitaciones, que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados. La primera de ellas es que contamos con una muestra limitada, por lo que necesitaríamos una muestra más grande para poder inferir el efecto conseguido a otros grupos de población. Otra limitación es que el seguimiento es únicamente a 30 días. Un seguimiento a mayor plazo podría aportar datos interesantes para valorar el tratamiento con calcetines biomecánicos a largo plazo como tratamiento para la metatarsalgia.
En conclusión, el uso de calcetines con elementos de descarga ha mostrado una reducción de la sintomatología asociada a la metatarsalgia, sobre todo en el alivio del dolor. Esto podría ser el punto de partida para incorporar los calcetines con elementos biomecánicos al arsenal terapéutico del podólogo, como un elemento de tratamiento en estadios iniciales o bien como coadyuvante en deformidades más severas.

Declaración ética

El presente estudio se realizó bajo la aprobación del comité de bioética y bioseguridad de la Universidad de Extremadura (ID: 151//2023).

Conflicto de intereses

Fixtoe Device SL, fabricante de los calcetines Podoks®, ha prestado los calcetines experimentales y control a los autores. El primer autor (AMN) ejerce como asesor científico en el desarrollo de calcetines para la compañía, existiendo vínculo económico entre la compañía y este autor.

Financiación

Ninguna.

Contribución de los autores

Concepción y diseño del estudio: AMN, PVMM.
Creación, redacción y preparación del boceto: RSR.
Revisión final: AMN, PVMM.

Bibliografía

1. Verhoeven F, Tordi N, Prati C, Demougeot C, Mougin F, Wendling D. Physical activity in patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2016;83(3):265-70. DOI: 10.1016/j.jbspin.2015.10.002.
   
2. Yong EL, Logan S. Menopausal osteoporosis: screening, prevention and treatment. Singapore Med J. 2021;62(4):159-66. DOI: 10.11622/smedj.2021036.
   
3. Chicharro-Luna E, Martínez-Nova A, Ortega-Ávila AB, Requena-Martínez A, Gijón-Noguerón G. Prevalence and risk factors associated with the formation of dermal lesions on the foot during hiking. J Tissue Viability. 2020;29(3):218-23. DOI: 10.1016/j.jtv.2020.04.002.
   
4. Afonso PD, Britto SV, Spritzer CE, Martins E Souza P. Differential Diagnosis of Metatarsalgia. Semin Musculoskelet Radiol. 2023;27(3):337-50. DOI: 10.1055/s-0043-1764388.
   
5. Park CH, Chang MC. Forefoot disorders and conservative treatment. Yeungnam Univ J Med. 2019;36(2):92-8. DOI: 10.12701/yujm.2019.00185.
   
6. Sánchez-Rodríguez R, Martínez-Quintana R, Martínez-Nova A, Martínez-Rico M, Pedrera-Zamorano JD, Chicharro-Luna E. Correlation between the foot pressure index and the prevalence of plantar hyperkeratosis. J Tissue Viability. 2023;32(3):401-5. DOI: 10.1016/j.jtv.2023.05.007.
   
7. Cooke R, Manning C, Palihawadana D, Zubairy AI, Khan SHM. Metatarsalgia: anatomy, pathology and management. Br J Hosp Med (Lond). 2021;82(9):1-8. DOI: 10.12968/hmed.2021.0348.
   
8. Chaiwanichsiri D, Janchai S, Tantisiriwat N. Foot disorders and falls in older persons. Gerontology. 2009;55(3):296-302. DOI: 10.1159/000181149.
   
9. Novak P, Burger H, Tomsic M, Marincek C, Vidmar G. Influence of foot orthoses on plantar pressures, foot pain and walking ability of rheumatoid arthritis patients--a randomised controlled study. Disabil Rehabil. 2009;31(8):638-45. DOI: 10.1080/09638280802239441.
   
10. Hawke F, Burns J, Radford JA, du Toit V. Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD006801. DOI: 10.1002/14651858.CD006801.pub2.
    
11. Benvenuti F, Ferrucci L, Guralnik JM, Gangemi S, Baroni A. Foot Pain and Disability in Older Persons: An Epidemiologic Survey. J Am Geriatr Soc. 1995;43(5):479-84. DOI: 10.1111/j.1532-5415.1995.tb06092.x.
    
12. Tornero-Caballero M, Padilla-Urrea V, Moreno-Martín F, Sardón-Melo S, Méndez-Montaño M, Orejana-García A. Estudio retrospectivo de metatarsalgias por síndrome de predislocación y alteración de la parábola metatarsal. Rev Esp Podol. 2011;22(3):94-8.
    
13. Monteiro MA, Gabriel RE, Neves E Castro M, Sousa MF, Abrantes JM, Moreira MH. Exercise effects in plantar pressure of postmenopausal women. Menopause. 2010;17(5):1017-25. DOI: 10.1097/gme.0b013e3181ddf6ef.
    
14. Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hübscher M. Exercise for chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care. 2017;15(4):413-21. DOI: 10.1002/msc.1191.
    
15. Yi TI, Lee EC, Son NH, Sohn MK. Comparison of the Forefoot Pressure-Relieving Effects of Foot Orthoses. Yonsei Med J. 2022;63(9):864-72. DOI: 10.3349/ymj.2022.63.9.864.
    
16. Yi TI, Lee EC, Son NH, Sohn MK. Comparison of the Forefoot Pressure-Relieving Effects of Foot Orthoses. Yonsei Med J. 2022;63(9):864-72. DOI: 10.3349/ymj.2022.63.9.864.
    
17. Kinter CW, Hodgkins CW. Lesser Metatarsophalangeal Instability: Diagnosis and Conservative Management of a Common Cause of Metatarsalgia. Sports Health. 2020;12(4):390-4. DOI: 10.1177/1941738120904944.
    
18. Männikkö K, Sahlman J. The Effect of Metatarsal Padding on Pain and Functional Ability in Metatarsalgia. Scand J Surg. 2017;106(4):332-7. DOI: 10.1177/1457496916683090.
    
19. Zimny S, Schatz H, Pfohl U. The effects of applied felted foam on wound healing and healing times in the therapy of neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetic Medicine. 2003;20(8):622-5. DOI: 10.1046/j.1464-5491.2003.01011.x.
    
20. Gatt A, Briffa A, Chockalingam N, Formosa C. The Applicability of Plantar Padding in Reducing Peak Plantar Pressure in the Forefeet of Healthy AdultsImplications for the Foot at Risk. J Am Podiatr Med Assoc. 2016;106(4):246-51. DOI: 10.7547/15-025.
    
21. Ruiz-Ramos M, Orejana-García ÁM, Vives-Merino I, Bravo-Llatas C, Lázaro-Martínez JL, Molines-Barroso RJ. Effectiveness of the Fixtoe Device® in plantar pressure reduction: a preliminary study. BMC Musculoskelet Disord. 2022;23(1):475. DOI: 10.1186/s12891-022-05415-5.
    
22. Jiménez-Cano V, Martínez-Nova A, Caracuel-López JM, Escamilla-Martínez E, Gómez-Martín B, Sánchez-Roríguez R. Socks with an U-shaped 3D discharge element are capable to reduce dynamic plantar pressures under the central forefoot. J Tissue Viability. 2022;31(2):309-14. DOI: 10.1016/j.jtv.2021.11.005.
    
23. Budiman-Mak E, Conrad KJ, Roach KE. The Foot Function Index: a measure of foot pain and disability. J Clin Epidemiol. 1991;44(6):561-70. DOI: 10.1016/0895-4356(91)90220-4.
    
24. Nieto-Gil MP, Ortega-Avila AB, Pardo-Rios M, Gijon-Nogueron G. Effectiveness and duration of plantar pressure off-loading by two designs of felt padding: A preliminary study. J Am Podiatr Med Assoc. 2019;109(6):431-6. DOI: 10.7547/17-146.
    
25. Martínez Nova A, Cera Medrano M de los R, Munuera P V. Tratamiento para la fascitis plantar con calcetines biomecánicos. Resultados preliminares de un ensayo clínico aleatorio. Rev Esp Podol. 2023;34(2):64-8. DOI: 10.20986/revesppod.2023.1663/2023.
    
26. Martínez Nova A, Sánchez Rodríguez R, Escamilla Martínez E, Gómez Martín B. Calcetín de alivio metatarsal. Spain; ES1247681U, 2020.
    
27. Martínez-Nova A, Jiménez-Cano VM, Caracuel-López JM, Gómez-Martín B, Escamilla-Martínez E, Sánchez-Rodríguez R. Effectiveness of a central discharge element sock for plantar temperature reduction and improving comfort. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(11):6011. DOI: 10.3390/ijerph18116011.