doi.org/10.20986/revesppod.2025.1746/2025
CASO CLÍNICO
Tratamiento quirúrgico de necrosis del primer dedo por septicemia: caso clínico
Surgical treatment of first toe necrosis due to septicemia: clinical case
Joao Miguel Costa Martiniano1
Rafael Rayo Martín2
Rafael Rayo Rosado2
Sandra Sánchez-Morilla3
Ana M.ª Rayo Pérez1
1Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa. Lisboa, Portugal
2Departamento de Podología. Universidad de Sevilla. España
3Departamento de Enfermería y Podología. Universidad de Málaga. España
Abstract
Septic shock is a critical clinical condition characterized by tissue hypoperfusion and multiorgan failure secondary to a dysregulated host response to infection. One of its most devastating complications is distal ischemic necrosis, which may lead to amputations and severe functional sequelae. In particular, fulminant meningococcal sepsis can cause extensive vascular compromise of the extremities, resulting in irreversible lesions that profoundly affect ambulation and quality of life. We report the case of a 23-year-old woman with a history of meningococcal septic shock who developed partial amputation of the first toe and total amputation of the fifth toe of the right foot, accompanied by painful hypertrophic scarring and biomechanical dysfunction due to rigid plantar flexion of the hallux. A reconstructive procedure was planned to restore forefoot alignment and functionality, consisting of arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint, bone reshaping, and soft-tissue reconstruction. Postoperative follow-up included regular clinical assessments, periodic wound care, and the adaptation of a custom silicone digital prosthesis, with both clinical and photographic documentation until discharge. Reconstruction of the first ray through arthrodesis and surgical remodeling, complemented by functional rehabilitation and prosthetic support achieved recovery of an ergonomic gait pattern, complete pain relief, and significant improvement in foot function. This case underscores the effectiveness of a comprehensive reconstructive approach in managing ischemic necrosis sequelae following meningococcal sepsis.
Keywords: Septic shock, sepsis, treatment, necrosis, ischemia, foot, toes, arthrodesis
Abstract
Septic shock is a critical clinical condition characterized by tissue hypoperfusion and multiorgan failure secondary to a dysregulated host response to infection. One of its most devastating complications is distal ischemic necrosis, which may lead to amputations and severe functional sequelae. In particular, fulminant meningococcal sepsis can cause extensive vascular compromise of the extremities, resulting in irreversible lesions that profoundly affect ambulation and quality of life. We report the case of a 23-year-old woman with a history of meningococcal septic shock who developed partial amputation of the first toe and total amputation of the fifth toe of the right foot, accompanied by painful hypertrophic scarring and biomechanical dysfunction due to rigid plantar flexion of the hallux. A reconstructive procedure was planned to restore forefoot alignment and functionality, consisting of arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint, bone reshaping, and soft-tissue reconstruction. Postoperative follow-up included regular clinical assessments, periodic wound care, and the adaptation of a custom silicone digital prosthesis, with both clinical and photographic documentation until discharge. Reconstruction of the first ray through arthrodesis and surgical remodeling, complemented by functional rehabilitation and prosthetic support achieved recovery of an ergonomic gait pattern, complete pain relief, and significant improvement in foot function. This case underscores the effectiveness of a comprehensive reconstructive approach in managing ischemic necrosis sequelae following meningococcal sepsis.
Keywords: Septic shock, sepsis, treatment, necrosis, ischemia, foot, toes, arthrodesis
Correspondencia
Rafael Rayo Martín
rafaelrayo@us.es
Recibido: 16-07-2025
Aceptado: 07-10-2025
Introducción
El shock séptico es una entidad clínica de elevada gravedad caracterizada por hipoperfusión tisular sistémica, disfunción orgánica y muerte celular secundaria a una respuesta desregulada del huésped frente a una infección(1,2). Entre sus formas clínicas, la sepsis meningocócica fulminante representa una de las más devastadoras, ya que puede evolucionar rápidamente hacia fallo multiorgánico y púrpura fulminante, con compromiso vascular periférico severo(3,4). Esta afectación microvascular puede provocar isquemia y necrosis distal, dando lugar a amputaciones digitales o incluso de extremidades completas, con importantes consecuencias anatómicas y funcionales en pacientes jóvenes y previamente sanos. Las complicaciones tromboembólicas observadas en el shock meningocócico se relacionan con la acción tóxica directa del Neisseria meningitidis sobre los tejidos, la coagulación intravascular diseminada y la liberación de citoquinas vasoactivas que alteran la microcirculación(5). La necrosis tisular asociada a esta entidad, aunque infrecuente, afecta principalmente a las extremidades inferiores y suele manifestarse como lesiones isquémicas multifocales que progresan hasta confluir(5,6).
Tras la fase aguda del shock séptico, uno de los principales desafíos es el manejo de las secuelas ortopédicas derivadas de amputaciones previas no regladas o realizadas con carácter no funcional(4). Estas situaciones generan un antepié disfuncional, con alteraciones biomecánicas, dolor residual y dificultad para la deambulación, lo que compromete gravemente la calidad de vida. La literatura actual aborda con escasa profundidad los procedimientos reconstructivos orientados a restaurar la alineación del antepié y optimizar la función tras amputaciones parciales secundarias a necrosis isquémica séptica, lo que constituye una brecha de conocimiento relevante(5,6,7). Describir estrategias quirúrgicas eficaces para resolver estas secuelas resulta fundamental para mejorar la recuperación funcional y prevenir complicaciones a largo plazo.
El presente artículo muestra el caso clínico de una paciente joven con antecedentes de shock séptico meningocócico, que desarrolló amputaciones digitales y un antepié disfuncional, tratada mediante una artrodesis metatarsofalángica atípica y reconstrucción estructural del primer radio. El objetivo es describir el abordaje quirúrgico y funcional utilizado, así como su evolución clínica y resultados, aportando evidencia sobre una opción reconstructiva viable en casos complejos de secuelas postisquémicas. El artículo se ha elaborado siguiendo las recomendaciones de la guía CARE (CAse REport Statement) para la presentación y desarrollo de casos clínicos en revistas científicas8.
Caso clínico
En septiembre de 2021 acudió a consulta una paciente de 23 años con antecedentes de amputaciones digitales derivadas de un episodio de shock séptico meningocócico. La paciente refería dolor incapacitante en el primer dedo del pie derecho, especialmente durante la marcha, con sensación de “clavado” en la zona distal del hallux, lo que interfería significativamente con la funcionalidad y ergonomía de la deambulación.
Entre sus antecedentes médicos destacaban lesiones congénitas faciales y cardiacas, con cierre del foramen oval a los 7 años. En 2013 había sido diagnosticada de una neoplasia neuroendocrina intestinal de 2 cm, tratada mediante resección de un tercio del intestino grueso. No presentaba alergias conocidas ni recibía tratamiento farmacológico al momento de la consulta. En 2015 sufrió un episodio de meningitis con evolución a shock séptico (Figura 1), que generó isquemia distal severa en ambas extremidades inferiores, con mayor afectación en el pie derecho. Durante dicho proceso se realizaron 3 desbridamientos quirúrgicos de tejidos necróticos (abril, mayo y junio de 2015). Como secuela, la paciente presentaba amputación parcial del hallux derecho a nivel de la falange proximal y amputación total del quinto dedo derecho, con cicatriz hipertrófica dolorosa en la zona lateral. En el pie izquierdo se evidenció amputación distal parcial de los dedos segundo y tercero, en buen estado de cicatrización y sin dolor.
En la exploración clínica (Figura 2) del pie derecho se observó una primera articulación metatarsofalángica rígida, con el hallux en posición de flexión plantar fija y sin falange distal, lo que generaba un muñón doloroso y una alteración de la palanca propulsiva durante la marcha. La deformidad se interpretó como consecuencia de un acortamiento y fibrosis cicatricial postamputación a nivel del flexor residual, sin tracción funcional distal. Se constató dolor por apoyo directo en el pulpejo residual del primer dedo, deformado y con movilidad articular limitada pero presente. El quinto dedo derecho presentaba una cicatriz hipertrófica dolorosa con heloma residual, secundaria a la amputación completa. En el pie izquierdo, la inspección mostró cicatrices normotróficas en los sitios de amputación parcial de los dedos segundo y tercero, sin dolor ni signos de sobrecarga plantar, por lo que no se indicó tratamiento quirúrgico.
La cirugía (Figura 3) se realizó en marzo de 2022 bajo anestesia regional mediante bloqueo poplíteo posterior con sedación consciente supervisada por anestesiólogo. Se administró profilaxis antibiótica con cefazolina 2 g por vía intravenosa 30 min antes de la incisión y se utilizó torniquete neumático a nivel del tobillo, con presión controlada (a 250 mm Hg) y tiempo de isquemia limitado a 45 min. Se efectuó un abordaje dorsal longitudinal sobre la primera articulación metatarsofalángica, respetando las estructuras neurovasculares. Se identificaron los restos óseos irregulares de la falange proximal y se realizó su resección completa, seguida de remodelado de los márgenes óseos hasta obtener superficies regulares y viables. Posteriormente, se prepararon las superficies articulares de la primera metatarsofalángica mediante fresado y curetaje hasta lograr una base sangrante adecuada para la artrodesis. La posición de fusión se determinó intraoperatoriamente mediante pruebas de carga, fijando el hallux en aproximadamente 10° de dorsiflexión respecto al plano del suelo, con el fin de optimizar la propulsión y evitar la sobrecarga plantar en el muñón residual. La fijación definitiva se realizó con 1 tornillo canulado tipo Herbert, verificándose estabilidad intraoperatoria y correcta alineación mediante fluoroscopia (Figura 4). El procedimiento concluyó sin incidencias, con hemostasia cuidadosa y cierre por planos.
El postoperatorio incluyó curas secas periódicas y seguimiento funcional progresivo. A los 3 meses de la intervención se constató resolución completa del dolor y mejoría significativa en la calidad de la marcha. A los 6 meses la paciente presentó recuperación funcional satisfactoria, por lo que se procedió al alta médica temporal. Posteriormente se confeccionaron prótesis digitales de silicona personalizadas para ambos pies, destinadas a mejorar la simetría podológica, la distribución de cargas y la aceptación psicosocial. En el seguimiento a los 12 meses, la paciente se mantenía asintomática, con consolidación radiográfica completa de la artrodesis, alineación correcta del primer radio y marcha estable sin limitaciones, confirmando el éxito funcional del procedimiento.
Discusión
Las secuelas vasculares y tisulares derivadas de un shock séptico representan un reto terapéutico multidimensional, especialmente cuando desembocan en necrosis cutánea y amputaciones distales. En el caso presentado, una paciente joven experimentó secuelas graves en el pie derecho como consecuencia de un shock séptico meningocócico, que derivó en isquemia distal severa, desbridamientos múltiples y amputaciones digitales, incluyendo una afectación crítica del hallux. Este escenario clínico no es aislado y ha sido documentado en múltiples contextos de sepsis severa, donde el uso de vasopresores, la coagulopatía inducida por sepsis y la propia virulencia del agente infeccioso contribuyen al compromiso vascular periférico irreversible(9,10).
La necrosis cutánea y tisular asociada al uso prolongado de vasopresores ha sido descrita como una complicación frecuente en pacientes en estado crítico10. En nuestro caso, pese a los intentos iniciales de rescate tisular, la paciente desarrolló lesiones irreversibles que condujeron a amputaciones parciales y a la pérdida funcional del primer radio. Este patrón evolutivo concuerda con lo reportado por Chen y cols. (11), quienes proponen el concepto de “crioamputación fisiológica” como estrategia conservadora para permitir la delimitación natural del tejido necrótico antes de proceder a la cirugía definitiva.
El hallux desempeña un papel fundamental en la propulsión y estabilidad durante la marcha. Su deformidad o pérdida altera de manera significativa la dinámica del pie(12,14,14). En esta paciente, la persistencia de dolor residual por sobrecarga plantar en el segmento amputado hizo necesaria la artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica. A diferencia de lo que ocurre en una artrodesis estándar sin antecedentes de amputación, la técnica requirió una cuidadosa remodelación ósea de los restos falángicos irregulares y una selección intraoperatoria de la posición de fusión (aproximadamente 10° de dorsiflexión). Este detalle técnico resultó crucial para evitar una nueva sobrecarga en el pulpejo residual y restablecer un apoyo funcional. Aunque la dificultad técnica no fue mayor en comparación con una artrodesis convencional, la necesidad de ajustar la posición a un segmento amputado constituye la principal modificación respecto al procedimiento habitual.
La literatura avala estos abordajes secuenciales. Henn y cols. (15) documentan casos de reconstrucción de extremidades tras isquemia por vasopresores, donde la prioridad fue restaurar el eje funcional y la estética. Asimismo, el uso complementario de prótesis digitales de silicona, como en este caso, ha mostrado beneficios en la simetría podológica, la distribución de cargas y la aceptación psicosocial del paciente. Este componente estético-funcional cobra especial relevancia en pacientes jóvenes, donde el impacto psicológico de las amputaciones puede ser considerable(16,17).
Se han descrito casos similares en contextos infecciosos diversos, como infecciones por Vibrio vulnificus, Aeromonas spp. o incluso SARS-CoV-2 (14,18), todos con un patrón fisiopatológico común: microangiopatía severa, activación endotelial y compromiso vascular distal que culmina en amputaciones irreversibles. Estos informes refuerzan la idea de que, independientemente del agente causal, el manejo debe enfocarse en la reconstrucción funcional y la rehabilitación integral una vez instaurada la isquemia.
Finalmente, debe subrayarse que el seguimiento a largo plazo constituye un elemento esencial para valorar los resultados de este tipo de intervenciones. En este caso, el control a 12 meses mostró consolidación completa de la artrodesis, ausencia de dolor y restitución de la marcha fisiológica, confirmando la eficacia del abordaje.
En conclusión, el presente caso ilustra la importancia de las técnicas reconstructivas personalizadas en pacientes con secuelas de shock séptico. La artrodesis del hallux en posición funcional, acompañada de remodelación ósea, reconstrucción de tejidos blandos y prótesis digitales de silicona, permitió restaurar tanto la función como la estética del pie. La experiencia refuerza la necesidad de un seguimiento prolongado y una planificación quirúrgica individualizada para optimizar los resultados clínicos y psicosociales en este perfil de pacientes.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Fuentes de financiación
Ninguna.
Contribución de los autores
Concepción y diseño del estudio: RRS. Recogida de datos: RRM. Análisis e interpretación de los resultados: SSM. Creación, redacción y preparación del boceto: AMRP. Revisión final: JMCM.
Bibliografía