DOI: 10.20986/revesppod.2022.1632/2022
TEMAS DE ACTUALIZACIÓN

Actualización científica en ecografía y tendinopatía aquílea. Implicaciones anatómicas relacionadas, abordaje terapéutico y nuevas perspectivas basadas en la evidencia

Scientific update in ultrasonography and achilles tendinopathy. Related anatomical implications, therapeutic approach and new perspectives based on evidence

David Rodríguez Sanz1
Marta Losa Iglesias2
Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo1
Alfredo Soriano Medrano1
Ángel Morales Ponce3
César Calvo Lobo1
Marta San Antolín4
Pedro Carlos Ramírez Navarro5
Daniel García García4

1Universidad Complutense. Madrid, España
2Universidad Rey Juan Carlos. Madrid, España
3Universidad Castilla-La Mancha. Talavera de la Reina, Toledo, España
4Universidad Europea de Madrid, España
5Universidad de Almería, España

Resumen
El tendón de Aquiles es uno de los que sufre lesiones con mayor frecuencia, pudiendo presentar diversos tipos de afecciones diferentes. Dentro de ellas, la tendinopatía de la porción media del Aquiles es la más frecuente. Su etiología es multifactorial, por lo que resulta fundamental realizar una correcta valoración con el fin de dirigir mejor nuestros tratamientos. Dentro de las herramientas de las que disponemos para valorar el tendón de Aquiles, la ecografía ha cobrado mayor importancia en los últimos años, gracias a las mejoras en los equipos y a la amplia formación que se ofrece. Esto ha posibilitado que la ecografía se haya convertido en un punto clave en nuestras investigaciones con este método cada vez más válido y fiable para la valoración morfofuncional del sistema musculoesquelético, además de servirnos como guía en tratamientos invasivos y como feedback visual a la hora de realizar ejercicio terapéutico.

Palabras clave: Tendón de Aquiles, ecografía, biomecánica.

Abstract
The Achilles tendon is one of the most frequently injured tendons, and can present various types of different conditions. Among them, the tendinopathy of the middle portion of the Achilles tendon is the most frequent. Its etiology is multifactorial, so it is essential to carry out a correct assessment in order to better direct our treatments. Within the tools that we have to assess the Achilles tendon, ultrasound has become more important in recent years because improvements in equipment and the extensive training offered. This has made it possible for ultrasound to become a key point in our research with this increasingly valid and reliable method for the morpho-functional assessment of the musculoskeletal system, in addition to serving as a guide in invasive treatments and as visual feedback to time for therapeutic exercise.

Keywords: Achilles tendon, ultrasonography, biomechanics.

Recibido: 23-02-2022
Aceptado: 24-03-2022

Correspondencia: David Rodríguez Sanz
davidrodriguezsanz@ucm.es

INTRODUCCIÓN

El tendón de Aquiles es el más largo y fuerte del cuerpo humano, y está capacitado para soportar cargas realmente elevadas. Durante la marcha, el tendón de Aquiles debe soportar cargas de 3 veces el peso del cuerpo, mientras que en la carrera la carga asciende hasta 12 veces1. Tal vez por esto, las lesiones de este tendón son muy comunes tanto en deportistas como en la población general. De hecho, la incidencia de patologías relacionadas con el tendón de Aquiles se ha visto incrementada en las últimas décadas. Este problema puede explicarse por el aumento de la práctica deportiva y el consumo crónico de determinados fármacos, que pueden alterar las capacidades funcionales del tendón2.
Podemos decir que la ecografía es una herramienta válida y fiable para la valoración del tendón de Aquiles. Existen múltiples artículos que refieren una fiabilidad interobservador e intraobservador buena-excelente, tanto para la valoración del estado general del tendón (ecogenicidad, patrón fibrilar, neovascularizaciones) como para la realización de mediciones (habitualmente grosor y cross sectional area) (CSA)3-5. En varios estudios se compara la valoración del tendón de Aquiles mediante ecografía y resonancia magnética (RM). En general, existe acuerdo en que la RM tiene mejor fiabilidad y aporta una mayor exactitud diagnóstica que la ecografía, aunque no se reportan diferencias significativas en muchas de las investigaciones y se indica que existe un buen grado de acuerdo entre ambas técnicas de imagen6-9. Comparando la ecografía con la radiografía, se ha observado un buen acuerdo entre ambas técnicas para la medición del tamaño de los osteofitos (que se encuentran habitualmente en la tendinopatía aquílea insercional), concluyendo que la ecografía es un método válido para su valoración10.
En general, se coincide en que, para obtener unos resultados adecuados de fiabilidad y validez en la valoración ecográfica, es necesario que los observadores tengan cierta experiencia, que se sigan protocolos de valoración establecidos (dando especial relevancia a la compresión con la sonda a la hora de hacer mediciones de tamaño) y que, en caso de realizar valoraciones cuantitativas, se obtenga el valor medio de 2-3 mediciones11. Si cumplimos estas pautas y tenemos en cuenta que la ecografía es una técnica inocua y más barata y accesible para los pacientes que la RM, podemos decir que la ecografía es la técnica de imagen de elección para la valoración del tendón de Aquiles.
El objetivo de este estudio es hacer una revisión bibliográfica en la que se incluya una descripción del tendón de Aquiles y una valoración de la importancia que tiene la ecografía musculoesquelética en el diagnóstico y tratamiento de las patologías relacionadas con este tendón.

TENDÓN DE AQUILES

En el estudio de De Jonge y cols.12, contando con una cohorte de 57 725 sujetos, se definió una incidencia de la tendinopatía aquílea de 1.85/1000 pacientes de atención primaria, llegando hasta 2.35/1000 en la población comprendida entre 21-60 años. Respecto a la importancia de la tendinopatía en el mundo del deporte, lógicamente varía en función de los requerimientos físicos que exige la propia actividad, encontrando una mayor incidencia de patología del tendón de Aquiles en aquellos deportes en los que se realizan movimientos repetitivos, como la carrera, o movimientos balísticos con las extremidades inferiores, como en los deportes de salto. Se ha descrito que la incidencia anual de lesiones del tendón de Aquiles en corredores de élite es del 7-9 %13; en fútbol se reportan datos de 3.5 lesiones del Aquiles semanales en pretemporada y una lesión semanal durante el periodo competitivo14; en la revisión de Sobhani y cols.15 se muestran ratios de incidencia diferenciados por deporte y actividad con valores de 3.6 % en tenis, 4.7-8.3 % en triatlón, 3 % en bádminton o 7.7 % en danza.
Debemos diferenciar entre varias entidades patológicas que pueden afectar al tendón de Aquiles directamente, como son16: tendinopatía de la porción proximal (muy poco frecuente), tendinopatía de la porción media (2-6 cm proximalmente a la inserción en el calcáneo), entesopatía o tendinopatía insercional, paratendinopatías y roturas del tendón. También cabe mencionar algunas otras patologías que tienen una estrecha relación con el tendón de Aquiles, como las bursitis (preaquílea y retrocalcánea), la enfermedad de Sever (en pacientes en etapas de crecimiento) y la deformidad de Haglund. Incluso podemos añadir la tendinopatía del músculo plantar como un posible origen de dolor en la región del tendón de Aquiles17,18. También hay que tener en cuenta la inervación sensorial del tendón de Aquiles, a través del nervio sural, como posible fuente de dolor en la región posterior del tobillo, sin necesidad de que exista una afectación estructural del propio tendón19.
El diagnóstico diferencial entre todas estas afecciones relacionadas con el tendón de Aquiles se confirma con la ayuda de técnicas de imagen, como la ecografía y RM. De las patologías mencionadas anteriormente, la tendinopatía de la porción media del Aquiles es la más frecuente y es en la que nos centraremos principalmente en este artículo.
La etiología de la tendinopatía aquílea es multifactorial. Entre los factores de riesgo intrínsecos destacamos algunos como los desequilibrios vasculares y metabólicos, la edad, el género masculino, presentar un elevado índice de masa corporal (IMC)20-22 y numerosas alteraciones biomecánicas, como discrepancia de miembros inferiores, desequilibrios musculares, hiperpronación del pie, limitación de movilidad de las articulaciones subastragalina y tibio-peroneo-astragalina, y varo de antepié y retropié en inversión13. Como factores de riesgo extrínsecos encontramos el consumo de determinados fármacos, el nivel de actividad física20,23, el uso de calzado inadecuado o la superficie de entrenamiento. Se ha descrito que existe una predisposición genética para sufrir tendinopatía aquílea en relación con los niveles de determinadas sustancias como COL5A1, tenascina C y gen de la matriz de las metaloproteasas24. Por lo tanto, hay factores sobre los que no podemos influir y otros muchos que sí podemos controlar, siendo este el objetivo de nuestros tratamientos. Además, en un pequeño porcentaje de pacientes, la existencia de una enfermedad sistémica, como distintos problemas reumáticos25 o diabetes26,27, se manifiesta con síntomas en el tendón de Aquiles.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS DE LA TENDINOPATÍA AQUÍLEA

Los hallazgos que definen la tendinopatía aquílea en la valoración ecográfica son:

RELACIÓN DEL TENDÓN DE AQUILES CON OTRAS ESTRUCTURAS

La ecografía ha permitido establecer relaciones morfológicas entre el tendón de Aquiles y algunos músculos del pie, la pierna e incluso del core.
En primer lugar, se ha establecido relación entre el tendón de Aquiles y la región plantar del retropié39. Sabemos que funcional y estructuralmente el complejo aquíleo-calcáneo-plantar actúa como una unidad y, por lo tanto, es lógico pensar que las alteraciones estructurales de uno de los elementos afecten al resto. En este caso, la valoración ecográfica ha mostrado que, en un grupo de sujetos con tendinopatía aquílea en comparación con un grupo control, había una reducción del grosor de la grasa talar y de la fascia plantar a nivel de su inserción en el calcáneo.
Por otro lado, en sujetos con tendinopatía aquílea se observó un aumento del grosor de los músculos abductor hallucis (AbH) y flexor digitorum brevis (FDB) y un aumento del CSA del FDB y flexor hallucis brevis (FHB) en comparación con un grupo de controles sanos40.
En cuanto a la musculatura de la pierna, se ha mostrado que sujetos con tendinopatía aquílea presentan un menor CSA de los músculos tibial anterior, extensor largo de los dedos y peroneos41.
Estas diferencias en cuanto al grosor y el CSA de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie entre sujetos con tendinopatía aquílea y sujetos sanos las podemos explicar de 2 modos. Por un lado, se puede pensar que el origen de la tendinopatía tiene relación con alguno de estos desequilibrios musculares mencionados. Por ejemplo, sabiendo de la importancia de la musculatura intrínseca del pie podemos decir que la debilidad de la misma sea una posible causa de la tendinopatía aquílea (o al menos un factor a tener en cuenta). Pero, por otro lado, también podemos pensar que los cambios de tamaño encontrados en la musculatura del pie y de la pierna sean secundarios a la tendinopatía aquílea y, por lo tanto, estos cambios morfológicos serían el resultado de los mecanismos de adaptación del cuerpo. Sería interesante investigar en este sentido para aclarar si las diferencias morfológicas observadas en la musculatura intrínseca y extrínseca del pie en sujetos con tendinopatía aquílea son causa o consecuencia de la lesión del tendón.
Incluso se ha encontrado relación entre la tendinopatía aquílea y la musculatura del core42. En el estudio de Romero y cols. se observó una reducción del grosor de la musculatura de la pared abdominal en sujetos con tendinopatía aquílea en comparación con un grupo control. Asimismo, se ha encontrado un aumento de la distancia interrectos y del grosor y CSA de los multífidos en sujetos con tendinopatía. En otro estudio del mismo grupo se comprobó que la realización de un protocolo de trabajo excéntrico para el tendón de Aquiles (combinado con tratamiento de vibración o crioterapia) producía modificaciones en la musculatura lumbo-pélvica; en este caso se observó un aumento del grosor del recto abdominal y una disminución de la distancia interrectos tras la realización del protocolo de trabajo excéntrico en sujetos con tendinopatía aquílea43.
Aunque sabemos la relevancia que tiene la musculatura del core en la biomecánica de las extremidades inferiores, no deja de ser curioso que se encuentren relaciones morfológicas en estructuras tan distantes como el pie y la zona abdominal. Al igual que ocurre con la musculatura del pie y la pierna, podemos pensar que estos cambios encontrados en el core en sujetos con tendinopatía aquílea pueden ser causa o consecuencia de la misma.

VALOR PREDICTIVO DE LA ECOGRAFÍA

Uno de los objetivos más discutibles del uso de la ecografía es su papel como herramienta de predicción del desarrollo de futuras patologías. Se han realizado múltiples estudios en los que se valora ecográficamente cierta estructura en sujetos asintomáticos y se hace un seguimiento a lo largo de un periodo de tiempo para intentar relacionar los hallazgos ecográficos iniciales con el desarrollo de síntomas relacionados con la estructura estudiada.
En este sentido y, en relación con el tendón de Aquiles, existen varios estudios que usan poblaciones de deportistas, en los que se ha descrito la alteración estructural del tendón en sujetos asintomáticos mediante ecografía. La prevalencia de estos cambios degenerativos en deportistas asintomáticos es muy variable de unos estudios a otros, en función del tipo de población que forma el estudio. Por ejemplo, en un estudio con futbolistas profesionales de Fredberg y cols.44 se diagnosticaron ecográficamente cambios estructurales en el 11 % de los tendones de Aquiles asintomáticos; Kudron y cols.20 encontraron alteraciones en el 11 % de los tendones de Aquiles estudiados en una muestra formada por corredores; por su parte, utilizando también una muestra de corredores amateurs asintomáticos, Cushman y cols.45 describen cambios estructurales en el 24.1 % de los tendones de Aquiles; en bailarines preprofesionales asintomáticos, De la Cruz y cols.23 encontraron anomalías estructurales hasta en un 62 % de los tendones de Aquiles valorados. En resumen, es lógico pensar que la prevalencia de alteraciones estructurales en el tendón de Aquiles es variable en función de las demandas mecánicas que sufre el tendón en los diferentes deportes y niveles competitivos. Lo que puede ser más discutible es la relevancia de estos cambios estructurales asintomáticos del tendón.
En la revisión sistemática con metanálisis de McAulifee y cols.46 se incluyeron estudios prospectivos en los que se realizaba una valoración ecográfica inicial para evaluar la estructura de los tendones aquíleo y rotuliano y una escala de dolor o funcionalidad durante el seguimiento del estudio realizado con sujetos asintomáticos. En esta revisión se concluyó que la presencia de anomalías estructurales en el tendón de Aquiles se asoció con un aumento del riesgo de desarrollar síntomas de tendinopatía en los meses siguientes (riesgo relativo = 7.33). La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión están formados por muestras de deportistas. Concretamente, en el estudio de Fredberg y cols., mencionado anteriormente, se describió un aumento del 45 % del riesgo de desarrollar síntomas de tendinopatía aquílea en los sujetos que presentaban anomalías estructurales ecográficas. Por otro lado, Jhingam y cols.14 no encontraron asociación entre la existencia de signos de ecográficos de degeneración tendinosa y el desarrollo de síntomas durante una temporada, pero sí definieron que un mayor grosor de la porción media del tendón de Aquiles es un factor de riesgo de la tendinopatía aquílea.
Esta aplicación de la ecografía como herramienta predictiva puede ser interesante desde el punto de vista de la investigación o incluso en la práctica clínica en determinados ámbitos como el deporte, con el objetivo de desarrollar planes de prevención si se encuentran alteraciones ecográficas significativas. Sin embargo, pensamos que en la práctica clínica “habitual” este uso de la ecografía no es tan aplicable ni útil como la ecografía que realizamos para la valoración morfofuncional o el uso como herramienta de feedback visual y guía de abordajes invasivos (Figura 2).


TRATAMIENTOS DE LA TENDINOPATÍA AQUÍLEA

Para realizar un tratamiento adecuado y tener altas posibilidades de obtener una mejoría clínica importante, lo primero y fundamental es realizar una valoración completa del paciente. Esto nos permitirá medir la relevancia de los distintos factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos que nos encontremos. Por lo tanto, el primer objetivo del tratamiento de la tendinopatía será abordar los factores de riesgo susceptibles de ser mejorados desde el ámbito de la podología. Concretamente, podemos ayudar a corregir las distintas alteraciones biomecánicas de los miembros inferiores, además de controlar el calzado y la superficie de entrenamiento y hacer recomendaciones sobre el IMC y el nivel de actividad física. Otros factores de riesgo de la tendinopatía aquílea los deben abordar otros profesionales de la salud o no son modificables, por lo que nuestra actuación tendrá ciertas limitaciones posiblemente.
Evidentemente, también es necesario realizar un abordaje directamente sobre el tendón. Para ello, el tratamiento de elección en la tendinopatía aquílea es el conservador. La transmisión adecuada de cargas se antoja fundamental en el manejo del tendón. El trabajo de carga excéntrica, entre otros, son las técnicas que mayor evidencia presentan sobre su eficacia en el tratamiento de la tendinopatía aquílea47. Se ha observado mediante ecografía que distintos protocolos de trabajo excéntrico para el tendón de Aquiles producen un aumento de su grosor y CSA y del ángulo de pennación del gemelo interno48, es decir, el trabajo de sobrecarga excéntrica es capaz de producir cambios estructurales en el tendón. En el estudio de Romero y cols.49 se combina el ejercicio excéntrico con un protocolo de crioterapia en un grupo y vibración en otro grupo, obteniendo como resultado el aumento en el grosor y CSA del tendón de Aquiles en ambos grupos, aunque siendo significativamente mayor en el grupo de excéntrico combinado con vibración, por lo que podemos tener esta herramienta también en cuenta en el tratamiento de la tendinopatía aquílea.
Pese a la eficacia demostrada del ejercicio excéntrico para producir cambios estructurales en el tendón, hay que tener en cuenta el tipo y la fase de la tendinopatía en la que nos encontremos, ya que también se sabe que la realización del trabajo excéntrico en una tendinopatía en fase reactiva o en una tendinopatía insercional puede estar contraindicado o debe realizarse siguiendo una serie de pautas50,51. Tampoco se ha demostrado que el trabajo excéntrico tenga un efecto preventivo sobre la tendinopatía aquílea52.
Desde el punto de vista del ejercicio terapéutico y el control de las cargas es interesante el estudio de Baxter y cols.1, en el que se describe un protocolo de ejercicios en función de la carga que suponen para el tendón de Aquiles, desde el ejercicio más sencillo (elevación de talones sentado supone 0.5 veces el peso corporal) hasta el que supone mayor carga para el tendón (en el salto monopodal hacia delante el tendón soporta hasta 7.3 veces el peso corporal).
Por su parte, las ondas de choque han mostrado ser efectivas en cuanto a la disminución del dolor y en la mejora de la funcionalidad53 más que en la regeneración estructural del tendón. Además, otras técnicas invasivas, como la electrólisis percutánea o las infiltraciones de determinadas sustancias, muestran resultados esperanzadores en muchos casos47-54.
El tratamiento quirúrgico de la tendinopatía de la porción media del tendón de Aquiles se puede recomendar en casos en los que el abordaje conservador haya fracasado tras 6 meses de seguimiento55. Las técnicas de cirugía mínimamente invasivas, tanto para el abordaje de tendinopatías como de roturas, aportan beneficios similares a la cirugía abierta en cuanto a su eficacia, reduciendo los riesgos y complicaciones derivadas de la propia herida quirúrgica56,57. También se ha reportado mejoría clínica a corto plazo con la técnica de hidrodisección ecoguiada para liberar adherencias entre el tendón de Aquiles y la grasa de Kager, siendo esta otra opción a considerar en el tratamiento médico de la tendinopatía aquílea30.
Para determinar si se opta por un abordaje conservador o quirúrgico en pacientes con rotura crónica del tendón de Aquiles, se desaconseja tener en cuenta el tamaño del gap como criterio para la elección del tratamiento según los resultados que se ofrecieron en el estudio de Mubark y cols.58. En esta investigación se comprobó la eficacia de un programa de rehabilitación en sujetos con rotura crónica del tendón de Aquiles y se comprobó que no existía correlación entre el tamaño del gap y el grado de mejoría de los pacientes.
Aplicaciones relacionadas con la ecografía
Además de la ecografía en modo B, tenemos varias opciones que nos ayudan en la valoración ecográfica. En primer lugar, para valorar la vascularización de las estructuras contamos con el doppler. Tanto el power doppler como el color doppler han mostrado una alta fiabilidad intraobservador y moderada fiabilidad interobservador; además, la aplicabilidad de ambas técnicas es comparable para la valoración del flujo sanguíneo intratendinoso59. Actualmente existen herramientas como el doppler color de alta frecuencia y la ecografía realizada por contraste que aportan una mayor capacidad de detectar áreas de vascularización32,60.
La elastografía es una herramienta interesante, que nos permite evaluar cuantitativamente las propiedades del tendón de Aquiles, midiendo por ejemplo su grado de elasticidad o el ratio de estiramiento grasa de Kager-tendón de Aquiles61. Se ha mostrado correlación entre los hallazgos de la ecografía en modo B y los de la elastografía62. También se observó en cadáver la correlación entre los hallazgos elastográficos (variaciones en la velocidad de transmisión de la onda) y la carga que se aplicaba al tendón de Aquiles63. Sin embargo, la elastografía es una herramienta que requiere una mayor experiencia para hacer un uso correcto de la misma; los estudios hacen especial mención a la posición que debe mantener el tobillo a la hora de realizar la valoración con elastografía.
Como otra aplicación más de la ecográfica, tenemos la imagen panorámica. Esta nos puede resultar de menor utilidad en la práctica clínica diaria. Respecto al tendón de Aquiles, Femmo-Brouwer y cols.64 mostraron resultados excelentes de fiabilidad intra e interobservador para la medición de la longitud del tendón de Aquiles desde la unión miotendinosa distal medial hasta la inserción en el calcáneo mediante el uso de la ecografía panorámica. Sin embargo, se reportaron mejores resultados cuando la medición se hacía mediante marcadores cutáneos.

CONCLUSIONES

La tendinopatía aquílea es una patología de gran relevancia, tanto en deportistas como en la población en general. La ecografía es una herramienta muy útil que nos permite valorar el tendón a nivel estructural y funcional y ha permitido establecer correlaciones del tendón de Aquiles con otras estructuras, haciéndonos tener en cuenta otros posibles factores asociados a la tendinopatía. En cuanto al tratamiento de la tendinopatía, las ondas de choque y el ejercicio excéntrico son las técnicas que tienen mayor evidencia sobre su eficacia. Aunque existen varias técnicas que aportan resultados prometedores, la clave para obtener el éxito en el tratamiento se debe basar en el manejo de los factores de riesgo y, por lo tanto, en una buena valoración del paciente.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relevante con la realización del presente estudio.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

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